下記から問診票のダウンロードが可能です。
ダウンロードが完了しましたらA4用紙にて印刷が可能です。記入してお持ちください。
◎当医院の受診が初めての方
初診用問診票ダウンロード(2枚)(PDF,437KB)
◎今までに当医院を受診されたことがある方
再診用問診票ダウンロード(PDF,165KB)
医院名 |
---|
荒井小児科医院 |
院長 |
アライ タカヒコ 荒井 崇彦 |
住所 |
〒990-2482 山形県山形市久保田1-4-27 |
診療科目 |
小児科・アレルギー科・呼吸器内科・禁煙外来 |
電話番号 |
023-674-8357 |